工程名称：

编号：

建管单位 监理单位 施工单位
施工班组 初勘风险等级 复测后风险等级
工序及作业内容
作业部位 地理位置
开始时间 结束时间
执行方案名称 施工人数
具体人员分工

班组负责人：

班组安全员：

班组技术员：

施工人员：
主要风险
作业必备条件

1.特种作业人员持证上岗。

2.作业人员无妨碍工作的职业禁忌。

3.无超龄或年龄不足人员参与作业。

4.配备个人安全防护用品，并经检验合格，齐全、完好。

5.结构性材料有合格证。

6.按规定需送检的材料送检并符合要求。

7.编制安全技术措施，安全技术方案制定并经审批或专家论证。

8.施工人员经安全教育培训，并参加过本工程技术安全措施交底。

9.确保高原医疗保障系统运转正常，施工人员经防疫知识培训、习服合格，施工点必须配备足够 的应急药品和吸氧设备，尽量避免在恶劣气象条件下工作。（仅高海拔地区施工需做此项检查）

10.施工机械、设备有合格证并经检测合格。

11.工器具经准入检查，完好，经检查合格有效。

12.安全文明施工设施配置符合要求，齐全、完好。

13.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险控制措施清楚。
作业过程风险控制措施
现场风险复测变化情况及补充控制措施

变化情况：

控制措施：
全员签名
临时人员
班组负责人 安全监护人
签发日期
备注

注：《每日站班会及风险控制措施检查记录表》作为施工作业票附件，代替站班会记录。